一、参保政策

　　（一） 参保对象：除国家规定应当参加城镇职工医疗保险以外的其他城乡居民。

　　（二）参保时间：上年度参保缴费，下年度享受医保待遇，集中登记缴费时限为每年9月至12月底，最迟不超过待遇享受年度的2月底，一旦错过参保缴费期，年度内不能补办参保缴费，所有医疗费不能纳入城乡居民医保报销。

　　（三）缴费方式：1、湖北税务手机APP缴费；2、湖北省电子税务局网上缴费；3、湖北农商行（原农村信用社）缴费，2022年在我县参保缴费的对象持有效身份证明、社保卡、户口簿可直接到农商行各柜台进行缴费。

　　特别提示：1、2022年新增参保对象需先到各乡镇为民服务中心医保窗口进行参保登记后，才能使用上述1、2、3缴费方式。2、当年度出生的新生儿随已参加恩施州城乡医保的父母办理参保手续后（不需另缴费），持小朋友本人的社保卡享受医保待遇报销。

　　二、门诊政策

　　（一）门诊统筹（普通门诊）

　　参保居民在州内县域内二级（含州优抚医院）及以下医保定点医疗机构（不含药店）普通门诊发生的合规医疗费用在门诊统筹基金中报销。报销比例为50%，当日报销限额为25元，年度内个人报销限额为200元。普通门诊医疗费用年度报销限额限当年使用，不结转下年。州内居住的参保居民在非定点医疗机构就医的，不享受普通门诊统筹报销待遇。普通门诊统筹制度实施以后，参保居民不再配置个人账户，原个人账户结余资金可继续使用，用完为止。

　　（二）一般诊疗费

　　只针对实施国家基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室发生的一般诊疗费（原挂号费、诊查费、注射费），支付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心收取标准为每人次13元，报销9元，自付4元；村卫生室收取标准为每人次8元，报销7元，自付1元。

　　（三）门诊特殊慢性病

　　1、门诊特殊慢性病范畴（23种）及定额补助标准：参加城乡居民医疗保险的居民（简称：参保居民）患糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、慢性重型肝炎抗病毒治疗、帕金森氏病、帕金森综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3期以上）、肝硬化（失代偿期）、地中海贫血、原发性血小板减少紫癜、心脏病（心功能二级以上）、脑血管意外、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、强制性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌无力等特殊慢性病经评定达到规定的门诊特殊慢性病定额补偿待遇准入标准的，每年给予门诊定额补偿。其定额标准为：患帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肝硬化（失代偿期）、脑血管意外恢复期（伴明显功能障碍）2000元（6种）;患肺结核600元（1种）；患糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、慢性重型肝炎抗病毒治疗、类风湿性关节炎、慢性肾脏病（CKD3期以上）、地中海贫血、原发性血小板减少紫癜、慢性阻塞性肺疾病、心脏病（心功能二级以上）、强制性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌无力1500元（16种）。农村贫困人口患符合以上疾病纳入标准的在其相应标准的基础上增加1000元定额指标。

　　2、门诊重症（6种）：参保居民因恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、血夜透析、血液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病等重症门诊治疗的，其政策范围内门诊医疗费用按70%报销。建档立卡贫困人口按80%报销。

　　3、审批程序：参保居民申请门诊特殊慢性病的，将所申请资料（近三年二级以上医疗机构住院资料：诊断证明、出院小结、辅助检查报告单）交给其户口所在地的乡镇医疗保障服务中心（窗口），由乡镇医疗保障服务中心收集并进行初审，初审后再交给县医疗保障服务中心汇总，由县医疗保障服务中心聘请临床医学专家根据患者提供的住院病历资料对照准入标准进行审查（每年2-4次），达到准入标准的，按要求进行公示，无异议后，其次月可按规定享受待遇。参保患者享受门诊重症待遇实行备案准入，由医保经办机构根据患者提供的住院病历资料对照准入标准进行审查，达到标准的，即时审批，并纳入备案管理。

　　4、就医管理:参保居民享受门诊特殊慢性病待遇应在医疗保险经办机构确定的门诊特殊慢性病定点医药机构就医购药，相关医药费用在门诊报销限额内结算。参保患者享受门诊重症待遇原则上应在医疗保险定点医疗机构治疗用药，相关医疗费用报销严格执行医保目录管理规定，纳入报销范围的门诊医疗费用为其所患门诊重症临床诊疗规范中需使用的药品、诊疗项目及医用材料费用。

　　5、特别提示：①门诊特殊慢性病保障对象仅限本人按规定目录、剂量用药，在州内慢性病定点医疗机构可持社保卡（电子社保卡），直接刷卡结算，经办机构不再受理相关报销事宜。②州外发生的相关费用，于当年12月20日以前持本年度医保定点医药机构发票原件、处方、检查报告单及社保卡到为民行政服务中心医保窗口办理报销手续。

　　（四）门诊“两病”

　　城乡居民经二级及以上定点医疗机构规范诊断，确诊为高血压、糖尿病（简称“两病”）需要采取药物治疗而且未享受我州规定的高血压（极高危组）、糖尿病门诊特殊慢性病医疗待遇的，在定点医疗机构门诊购买“两病”药物治疗费时由门诊统筹基金报销50%，年度报销限额300元，（含普通门诊统筹年度报销限额），年度报销限额当年使用，不结转下年。

　　三、住院政策

　　（一）基本医保：政策范围内医疗费用按比例报销，全年最高支付限额为12万元。

　　1、起付线标准

　　（1）参保居民在州内住院起付线为：州级三级医院1000元、二级医院（含专科医院）500元；县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元（贫困人口县域内住院起付线分别是500元、300元、100元）。

　　（2）参保居民经批准转省级医保定点医疗机构住院起付线标准为1500元，未经批准到省级定点医疗医院住院的起付线为2000元。参保居民在省内州外地市级及以下医保定点医疗机构住院起付线在州内同级别医疗机构起付标准上增加500元。到省外医保定点医疗机构住院起付线标准在州内同级别医疗机构起伏线标准上增加2000元。

　　2、城乡居民参加基本医疗保险住院报销比例

　　（1）参保居民在县内一级、二级（含专科医院）定点医院住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别是85%、70%（贫困人口县域内住院报销比例分别是90%、80%）；在州级二级（含专科医院）、三级定点医院住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别是60%、55%。参保居民未经转诊审批从县市直接到州级医院住院治疗的，报销比例在上述基础上降低8%。

　　（2）参保居民经转诊审批后，到州外省内定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内同级别定点医院报销比例的基础上降低12%，参保居民未经转诊审批到州外省内定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别的定点医院报销比例的基础上降低20%。

　　（3）参保居民在省外医疗保险定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别的定点医院报销比例的基础上降低30%。

　　特别提示：1、符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用扣除国家专项补贴后，住院分娩医疗费用定补800元，有严重并发症或合并症的，按疾病纳入报销。2、参保患者意外伤害单次住院医疗费基本医疗报销限额为10000元。

　　（二）大病保险：经基本医疗保险报销后的政策范围内医疗费用按规定报销

　　提别提示：省、州内未办理转诊手续及到省外医疗机构住院的医疗费用经基本医疗报销后的合规自付部分按60%纳入大病保险报销范围，贫困人口未办理转诊者同普通居民享受相同政策。

　　（三）医疗救助:经基本医疗、大病救助报销后的政策范围内医疗费用按规定报销。

　　特别提示：1、重性精神病仅限于州内精神病医院住院费用；2、省、州内未办理转诊手续住院的医疗费用，经基本医疗和大病保险报销的合规自付部分按60%纳入救助报销范围；3、未转诊异地住院的医疗费按转诊合规费用的60%纳入救助报销范围。

　　（四）异地就医报销

　　参保患者异地就医如因特殊情况（需就诊医院注明原因）未在住院医疗机构直接结算的，需携带住院发票原件、诊断证明、出院记录、费用清单、长期医嘱、临时医嘱、户口簿或身份证、社保卡等资料到行政服务中心三楼医保窗口办理报销手续，办理时限原则上为次年3月20日之前，逾期不予办理。

　　（五）参保居民发生以下的医疗费用，医保基金不予支付：1、未列入政策规定的项目和已列入规定丙类费用。2、其他医疗费用（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三方责任人支付的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。3、在非医疗保险定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

　　四、转诊转院政策：严格执行分级诊疗制度，遵循县内首诊，逐级转诊的原则。

　　（一）州内上级转诊：乡镇卫生院转县级医院连续住院，在乡镇卫生院办理转诊手续，享受减免起付线差额；县级医院转州级医院必须先在县级医院办理转诊手续，如未办理转诊，报销比例会降低（未办理转诊的贫困人口不享受健康扶贫相关政策）；对危急重症、70岁以上老人和3岁以下的幼儿我州已建立转诊绿色通道，在州内转诊不受限制。

　　（二）州外转诊：参保居民在恩施州外医保定点医疗机构住院应持社保卡或身份证，在医保局转诊，或者电话（0718--6277758）转诊，如未办理转诊，报销比例会降低（未办理转诊的贫困人口不享受健康扶贫相关政策）。

　　（三）同级转诊：州内跨县市住院，不需办理转诊手续，享受县域内住院报销政策。

　　（四）州内下级转诊：州内上级医院转下级医院连续住院，享受免起付线。

　　特别提示：现已开通县域内、州内跨县市、转诊州级及州外省内、跨省异地就医联网“一站式一票制”即时结算，出院时在就诊医院直接报销（享受医疗救助对象转州外住院的目前只能现场报销基本医疗和大病保险，医疗救助和健康扶贫兜底保障政策由医疗保障局按月提取系统数据，并进行核算后直接转入患者一本通账户）。

　　五、定点医疗机构范围

　　（一）县级定点医疗机构：州内县（市）级所有基本医保定点医院。

　　（二）州级定点医院：恩施州中心医院、湖北民族大学附属民大医院、恩施州妇幼保健院、恩施华龙总医院、恩施州优抚医院、恩施州亚菲亚妇产医院、恩施慧益眼科医院、恩施慧宜中西医结合风湿医院。

　　（三）异地就医定点医院：可以通过官方网站查询

　　特别提示：贫困人口转诊到武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、解放军中部战区总医院、湖北省肿瘤医院、武汉市亚洲心脏病医院的可享受政策范围外10%控费政策。

　　六、上述内容为现行政策标准，年度内若有政策调整，按新政策执行。

　　七、医保服务电话

　　翔凤镇医保中心：0718-6274655

　　旧司镇医保中心：0718-6341299

　　绿水镇医保中心：0718-6411037

　　大河镇医保中心：0718-6367270

　　漫水乡医保中心：0718-6441120

　　三胡乡医保中心：0718-6431929

　　百福司医保中心：0718-6461168

　　革勒镇医保中心：0718-6481408

　　转诊到州外电话：0718-6277758

　　打击欺诈骗保举报电话：0718-6277757

　　县服务中心窗口：0718-6277527

来凤县医疗保障局

2020年5月